認識肺結核

一、疾病概述（Disease description）
結核病是一種目前仍普遍存在於全世界，尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病，它是由結核桿菌感染所造成的，在初感染時，大約95％的人會因自身的免疫力而未發病，但會有終身再活化（Reactivation）的潛在危險，只有5％的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核（如：結核性腦膜炎）。經過初感染而未發病的人，日後也可能因外在再感染（Exogenous reinfection）而發病。
結核病可以發生在人體任何器官或組織，如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等；在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核，其次為結核性腦膜炎，肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。
若給予適當的抗結核藥物治療，結核病幾乎可以百分之百痊癒（Cure），但若不予治療，則在3年內，約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振，發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現，故只能作為診斷上的參考之用。
（一）皮膚結核菌素試驗（Tuberculin test，簡稱T.T.）
結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內，查看有無特異之過敏反應現象；人體第一次受到結核菌侵入後，無論是自然感染或人工感染（卡介苗接種），一般都在4～8週後，結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性；結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種；自2001年9月1日起，臺灣採用PPD RT23 2TU。卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗，沒有接種過卡介苗的人，如果T.T.是陽性，則表示曾受到結核菌的感染，但值得注意的是一些免疫機能不全（如愛滋病）或受損（使用免疫抑制劑者）及受到某些病毒感染（如麻疹病毒）的人，當其罹患肺結核時，T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現無反應之情況。
關於結核菌素測驗反應判讀，請詳見結核病防治工作手冊第六章：結核病接觸者檢查
(http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=5711&ctNode=1540&mp=230)。
（二）細菌學檢查
結核病的病原體是結核菌，因此，經由驗痰發現結核菌，才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人，因為具有傳染性，也是結核病防治的重點對象。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式，痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人；至於痰中細菌量小的病患，即痰塗片陰性者，可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示，同樣是培養陽性的病患，塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上；而同樣是塗片陰性，培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具統計學意義，所以痰塗片陽性的病人，傳染性最高，是最優先治療管理的對象。
（三）胸部X光檢查
當痰液中找不到結核菌時，亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀，實驗室檢查之數據，作為肺結核的臨床診斷依據。

 

二、致病原（Infectious agent）

結核菌，學名Mycobacterium tuberculosis，是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌，在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀，長約 1～10μm，寬約 0.2～0.6μm。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱抗酸菌（acid-fast bacilli）。結核菌的分裂速度很慢，大約 20～30 小時分裂一次，不具鞭毛、也不會移動，是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素，所以受到感染之後，不會立即產生反應。
三、流行病學（Epidemiology）
（一）結核病目前仍普遍存在於全世界，以發生率而言，男性比女性高，老年人比年輕人高，社會階層低的比社會階層高的高。臺灣20歲以上成年人在1993年的X光診斷肺結核盛行率為0.65％，依據2002年健保結核病就醫資料推估，20歲以上人口結核病盛行率為0.11％，近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢，且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標準（20歲以上人口盛行率0.14％）。一般而言，在盛行率低的已開發國家，如歐美各國，其結核病的發生大部分是內因性的（endogenous），即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來；反之，在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示，和一個開放性（傳染性）肺結核病人親密接觸的家人，大約有30％的機率會受到感染。初感染之後，一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病（reactivation）的機率約為5～10％，其中約有一半是在感染後的前5年發病，而以第1年的危險性最大。
（二）臺灣病例概況（因結核病係慢性傳染病，病例資料分析以每年9月30日下載之資料為分析基準）
臺灣於2005、2006及2007年確定病例分別有16,472、15,378及14,480例（共46,330例），每十萬人口確定病例數分別為72.7、67.4及63.2，死亡病例數分別為970、832及783例。
2005～2007年確定病例之流行病學分布如下：
１、性別：男女性比為2.2：1.0。
２、年齡：以65歲以上為多，佔48%。
３、月份：一年四季均有病例發生，無特別集中季節之趨勢。
４、地區：以每十萬人口確定病例發生率分析，臺灣東部較西部高，南部較北部高。
四、傳染窩（Reservoir）
主要以人對人的傳染為主，少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病，但目前已很少見。
五、傳染方式（Mode of transmission）
結核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染(Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫核(Droplet nuclei)傳染等學說，而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些飛沫在塵埃中，乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中，直徑小於5 μ的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞，造成感染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞，強調即使離開感染源甚遠，也可能受到感染，不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生，因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染，但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者，常常發生在親近的人，或居住在同房屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染。直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核，再擴散至身體其他器官，但目前幾乎沒有這種情況發生。
六、潛伏期（Incubation period）
一般而言，從受到感染到初發病灶出現，或對結核菌素測驗呈現有意義反應，大約須4～12週；而從感染後6～12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。無論如何，一旦受到感染，終其一生均可能為一潛在發病源。
七、可傳染期（Period of communicability）
理論上，只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期，而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下，以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素，而有效的抗結核藥物治療，通常在2週內即可大大的降低其傳染力。
八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
結核菌進入體內後經過約6～8週的繁殖，數量達1,000～10,000隻之後，其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應（host cellular mediated immunity），引發乾酪性壞死（caseous necrosis），即所謂遲發型過敏反應（delayed-type hypersensitivity，DTH）。經過宿主免疫控制過程後，初發病灶（primary foci）通常自然好轉，並不立即發病，然而此時結核菌並未完全清除，仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全，結核菌即可能以初發病灶為根據地發病，即為初發性結核病（progressive primary TB）；一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。
在盛行率低的國家或地區，老年人的案例，大部分由潛在的感染病灶再活化而來，至於其他易罹患結核的高危險群包括（一）糖尿病（二）肺塵症（三）接受過胃切除手術（四）營養不良（五）長期服用免疫抑制劑如類固醇（六）免疫機能不全者（七）山地鄉居民。
九、病例定義（Case definition）
詳見「台灣法定傳染病病例定義」http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2415&CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1
十、檢體採檢送驗事項（Specimens taking and transportation）
為得到理想的結果，檢體之取得應注意下列事項：
（一）應於未開始治療前即予採檢，因為即使是數日的藥物治療仍可能殺死或抑制足夠量的結核菌，使細菌無法培養出來，而影響診斷的正確性。
（二）應將檢體收集於清潔、無菌、單次用的塑膠容器或經清潔、滅菌的玻璃容器。
（三）應收集至少三套痰檢體。
（四）儘速將檢體送實驗室檢驗。
（五）檢體運送時，應妥善包裝避免漏出或破損。
負責檢體採集及運送的工作人員，應備有檢體處理步驟的操作手冊。收取檢體時，須注意檢體是否適當（如量不足、包裝不良、儲存過久等），要成功的分離出病原菌除了需採得最適當的檢體外，同時要妥善予以運送、處理。
（六）檢體採集－肺部檢體的採集－雖然結核菌對人體各器官均可能造成病變，但是仍以肺部感染占最大的比例（約85％），其它分枝桿菌感染亦類似，因此實驗室最常見的檢體為肺的分泌物，一般可利用下列方式取得所需的檢體：
１、痰
為採得理想的痰檢體應指導受檢者，於取痰前應先以開水漱口，以減少口內的食物殘渣、漱口液、藥物等物質污染檢體或抑制結核菌的生長。同時於咳痰時，應用力咳出肺部深處的痰，而不是咳出唾液或喉頭分泌物。採得的痰檢體應收集於明確標示受檢者資料的適當容器再送檢，需採集的檢體數可依初期塗片鏡檢結果決定，例如於前三次檢查中有二次以上抹片鏡檢為陽性，則採集三次檢體即足夠；若三次檢查中只有一次或無抹片鏡檢為陽性，則需採集較多次檢體（一般約為六次）以確定是否罹病，有些病人只會咳出少量細菌或不規則的排菌，則此類病人增加採檢培養次數將能提高陽性率，若病人只能咳出很少量的痰，可收集24～48小時痰檢體以供培養所需，若檢體須外送至其它實驗室檢驗，則以早晨第一口痰檢體較24～48小時痰檢體不易受污染，若病人無法咳出痰可利用下列方法取得檢體。
２、導痰
利用吸入溫暖的霧化高張性食鹽水（5％～10％），以刺激肺部，誘導受檢者咳嗽及產生薄、水樣的檢體。由於採得的檢體呈水樣，應特別予以標示註明。
３、胃洗出液
無法以上述方法採得檢體時可利用本方法，為採得理想檢體受檢者須住院，於早晨未進食前或未離床前採檢，若利用本法取得的檢體應於4小時內處理完成。若採得的檢體未能立即送檢時，可加入10％ Na2CO3溶液或23％ Na3PO4溶液暫時保存，並於4小時內完成檢體處理。
４、支氣管沖洗液、擦刷物、活體切片及氣管穿刺抽取物
利用本方法採檢，除了能直接取得檢體外，往後數日並可使受檢者自然產生痰，以供檢查。
（七）肺外檢體的採集－肺外結核感染往往由於X光檢查、結核菌素皮膚試驗等檢查皆呈陰性反應，使分枝桿菌不被認為是肺外疾病的致病原，但是結核菌於人體各器官均可能造成病變，所以實驗室可能收到各種肺部以外的檢體，如體液、組織、膿、尿等，這些檢體約可分成二大類：
１、無菌採檢技術取得的體液
經醫師利用無菌技術抽出或外科手術取得的體液（如腦脊髓液、胸水、心包膜液、關節液、腹水、血液，膿、骨髓等）。此類檢體往往被大量液體稀釋，不易分離出結核菌，若要增加陽性率，可將檢體以1：5～10比例迅速接種入液體培養基（如Middlebrook 7H9, Dubos Tween Albumin Broth, Proskauer-Beck Broth），然後培養於35～37℃，10％CO2，暗處，每日以手搖動，以促使少量結核菌繁殖，每週觀察塗片，若陽性時，再轉種於固體培養基繼代培養，並鑑定之。若4～6週後仍未生長，則將接種的液體培養基離心3000 x g 以上，再取沉澱物種入固體培養基。若檢體凝固或無法即時種入液體培養基，可加入無菌草酸鹽或肝素抗凝劑後儘速送檢。自血液中發現分枝桿菌（尤其是愛滋病患者）雖然可比照一般體液進行接種培養，但是依目前技術之效果不佳，近來有利用溶血離心技術（Isolator Tube）效果不錯。
２、無菌採檢技術取得的組織
懷疑含有結核菌的組織檢體，可裝入無菌容器送檢（不能固定或防腐），若無法立即處理可加入無菌生理食鹽水防止乾燥並覆以乾冰，保持5～10℃，儘速送檢。收到的組織檢體應於BSC 內予以研碎均質化後直接接種入液體及固體培養基。若無法確定檢體是否污染，可將一半檢體種入液體及固體培養基，另一半檢體則經消化去污染處理再接種入培養基，接種於液體培養基者應如上述體液培養方法處理及檢查。

 

三、預防保健
（一）預防方法
１、教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法，以便能早期診斷與治療。
２、改善居住環境，避免過度擁擠，以減少疾病傳染機會。
３、普及醫療資源，充實醫療設備，以方便病人，接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。
４、加強病人之追蹤管理，做家庭訪視，以直接監督病人服藥，並安排複查，接觸者檢查及預防接種。
５、卡介苗的接種（附件一、二）
接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前，先用疫苗造成人工感染，使人體免疫系統認識結核菌抗原，以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病（progressive primary tuberculosis），故最遲應在1歲之內完成卡介苗接種，目前我國卡介苗接種的政策是：
（1）新生兒
正常出生24小時後，體重2,500公克以上之新生兒均可接種；早產兒可在體重達到標準後，經醫師檢查認為接種無虞時，給予接種。
（2）1歲以內嬰兒
於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種 (指未有結核接觸史的情況下，否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。
（3）一歲以上之學齡前兒童
嬰兒期如未接種卡介苗，經結核菌素測驗反應陰性者給予接種；反應陽性者可不必再接種卡介苗，但應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估，並追蹤傳染源，針對共同居住之13歲以上家屬照胸部Ｘ光檢查，未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗及臨床評估(指未有結核接觸史的情況下，否則請依接觸者追蹤標準辦理)。
（4）國小一年級學童
甲、未接種過卡介苗者：先作結核菌素測驗，反應陰性者接種卡介苗，反應陽性者不須再接種卡介苗，且應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估，並追蹤傳染源，針對共同居住之13歲以上家屬照胸部Ｘ光檢查，未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗及臨床評估。
乙、已有卡介苗接種紀錄者不需處理。
（5〉接種卡介苗三個月後若無任何痕跡，可做結核菌素測驗，反應陰性時再接種卡介苗一次。
（二）病人、接觸者及周遭環境之處理
１、病例通報
（1）通報定義
醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗，只要懷疑為疑似結核個案即進行通報，個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義（已完成確診前置作業）或未符合定義個案；有「有痰塗片陽性」或「痰培養陽性」或「典型病理報告」者即屬符合定義個案，未符合定義個案即令尚未用藥，亦須收案管理。
（2）通報時限
甲、傳染病防治法第三十九條第一項及第二項規定：
醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應立即採行必要之感染控制措施，並報告當地主管機關。第一類、第二類傳染病，應於二十四小時內完成；第三類傳染病應於一週內完成，必要時，中央主管機關得調整之。
乙、傳染病防治法第四十條規定：
醫師以外醫事人員執行業務，發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時，應即報告醫師或依第三十九條第二項規定報告當地主管機關。醫事機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員，依前項或第三十九條規定辦理。
２、個案登記建檔
（1）凡經通報之個案均需縣市衛生局辦理登記。
（2）書面通報案件
衛生局接獲醫療院所之傳染病個案報告單後，應於1日內（不含例假日）由網際網路登入疾病管制局網站（www.cdc.gov.tw），點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」，插卡並登錄密碼後，點選「登記作業」，依報告單內容登錄個案資料，完成登記作業。
（3）網路通報案件
衛生局應每日由網際網路登入疾病管制局網站（www.cdc.gov.tw），點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」，插卡並登錄密碼後，點選「登記作業」，查看業經醫療院所網路通報、等待登記之本縣市案件，立即辦理登記作業。
（4）衛生局完成登記作業後，系統自動即時送出總編號。
（5）衛生局（或衛生所）應即時利用中央傳染病追蹤管理系統之「卡片列印」功能，列印「結核病案治療管理紀錄卡」(如附件三、四)，開始管理個案。
（6）重開案管理
甲、醫療院所書面通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔，衛生局辦理登記作業時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期：
(甲)如為管理中個案，不需再建檔。
(乙)如為曾列管目前已銷案之個案，衛生局應洽通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後，將傳染病個案報告單送疾病管制局該管分局辦理重開案作業。
乙、醫療院所網路通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔，於通報時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期：
(甲)如為管理中個案，不需再通報。
(乙)如為曾列管目前已銷案之個案，應由通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後，填具傳染病個案報告單，以書面通報方式向衛生局通報，由衛生局審核後送疾病管制局該管分局辦理重開案作業。
丙、疾病管制局該管分局收到重開案通報時，應詳細審查資料，如符合以下情況之個案以重開案登記：
(甲)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案，曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒，本次因痰塗片或培養陽性被通報者。
(乙)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案，因a.治癒或完成治療、b.排除診斷、c.轉出、d.行蹤不明（已於2007年列為不得銷案項目）、e.副作用（已於2002年列為不得銷案項目）等管理結果銷案，再度被通報者。
丁、已銷案未滿二年擬辦理重開之個案，本次通報之初次查痰，若未符合結核病診治指引第三版第二章「痰塗片陽性肺結核」中（1）至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或（2）至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者，衛生局應檢具相關資料送疾病管制局該管分局結核病診療諮詢小組，經審查通過後始可由疾病管制局該管分局執行重開案作業，應於二週內完成審查登記。惟前次銷案日距此次重開日未滿三個月之個案，應取消前次銷案紀錄繼續列管，不予重開案。
３、收案
完成登記之個案，均應由通報當地衛生所收案管理。如通報地址非現住地，收案後移現住地續管，但屬遊民、軍人等情況之個案，依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。
４、病人管理(由衛生所公共衛生護士負責)
（1）列印結核病案治療管理紀錄卡，收案管理。
（2）督促病人遵醫囑服藥。
（3）督促個案按時迴診，接受驗痰與胸部Ⅹ光檢查。
（4）注意結核藥物副作用問題，適時轉介處理。
（5）確實辦理確診個案接觸者檢查工作。
（6）給予個案及家屬有效的衛教指導：
甲、咳嗽、打噴嚏、大聲談話時，應將口鼻蓋住。
乙、養成良好衛生習慣以減少傳染機會。
丙、指導痰的處理方式；痰及分泌物之處理－焚燒、高壓消毒、以抽水馬桶沖掉。
丁、居住環境避免過度擁擠並改善通風設備及排水系統。
（7）隨時將個案最新動態資料登入「中央傳染病追蹤管理系統」。
各執行細部工作內容請參考「結核病防治工作手冊」第四章個案管理http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=5711&ctNode=1540&mp=230
５、驗痰
只有傳染性肺結核的病患才對周遭的親友具傳染性，因此防疫人員應該切實注意個案的驗痰情形，已經驗痰的要積極追蹤報告；未驗痰的應安排經由疾病管制局結核菌代檢網驗痰。只有在全盤掌握手上所有個案的驗痰結果下，才談得上如何保護自己。
６、隔離
鼓勵傳染性（痰陽性）結核病人若於客觀環境許可下，在發病後2週內住進負壓隔離病房，避免傳染給其他健康之人，病人只要依醫囑按時服藥2週後傳染力即降得很低；另如果為不合作之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。
７、結核病接觸者檢查
（1）對象
指標個案確診後才執行接觸者檢查，接觸者檢查對象如下：
甲、與指標個案共同居住者。
乙、與指標個案於可傳染期間一天內接觸8小時以上或累計達40(含)小時以上之接觸者。
丙、其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理。
（2）檢查時間及方式：
甲、通則：
   (甲)於指標個案確診後1個月內，完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查。
   (乙)所有接觸者均進行胸部Ｘ光檢查，惟如半年內曾照胸部Ｘ光，並能提出診斷正常之證明者，可不必再作第一次
           檢查（如出現結核病疑似異常症狀，仍須隨時進行檢查），但該次檢查資料應登錄於疾管局之中央傳染病追蹤
           管理系統。
   (丙)接觸者如為孕婦，若可取得痰檢體，應先行查痰，如有咳嗽症狀者，由臨床醫師視情況決定是否安排胸部X光檢
           查，如有追蹤必要可於產後再行安排胸部X光檢查。
乙、依指標個案傳染力及接觸者年齡有不同程度的接觸者檢查需求：
   (甲)指標個案為痰塗片或痰培養陽性或胸部X光有空洞之確診結核病個案：
           A.接觸者年齡13歲（含）以上：於指標個案確診一個月內和第12個月，至少各進行一次接觸者胸部X光檢查。
           B.接觸者年齡未滿13歲者：於指標個案確診一個月內除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗。
               (A)接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部X光檢查正常者，則必須再追蹤第12個月之胸部X光檢查。
               (B)如第一次結核菌素測驗陰性，於第3個月時再做第二次結核菌素測驗。
               (C)如同時符合以下二個條件：「指標個案於確診時即已按規服藥」以及「接觸者第一次和第二次結核菌素測
                    驗陰性」，則第12個月不需作胸部X光追蹤檢查。
   (乙)指標個案為痰塗片及培養皆為陰性且胸部X光無空洞之確診結核病個案：
          A.接觸者年齡13歲（含）以上：於指標個案確診一個月內進行接觸者胸部X光檢查。
          B.接觸者年齡未滿13歲者：
             (A)於指標個案確診一個月內進行胸部X光檢查和一次的結核菌素測驗。
             (B)接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部X光檢查正常者，則必須再追蹤第12個月之胸部X光檢查。
   (丙)指標個案為單純肺外結核者：其接觸者不論年齡於指標個案確診一個月內進行第一次胸部X光追蹤檢查，結果如
           為正常者則第12個月不需再進行複查。
   (丁)當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核（MDRTB）個案時，自被通報MDRTB日一個月內，其接觸者應再次完成
           胸部X光檢查，日後每隔半年進行乙次追蹤檢查，且持續追蹤2年。
   (戊)慢性傳染性肺結核個案接觸者，則每年應進行追蹤複查一次。
(3)檢查地點：
  甲、結核菌素測驗：至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查，惟有些醫療院
          所收取前揭測驗之成本與健保之差額，為減輕個案檢查費用負擔，建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查
          及判讀。
  乙、胸部Ｘ光檢查：
     (甲)持TB接觸者就醫轉介單（附件6-2）至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專，感專或結核專科門診就醫檢
              查，其部分負擔之費用由疾病管制局支付。
     (乙)30人以上團體可連繫疾病管制局該管分局，協調日程派Ｘ光巡迴車到校園（職場）檢查。如無法於短期內排定
             日程或30 人以下及特殊狀況則由疾病管制局該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介。

流感併發症

 

一、認識疾病
（一）疾病概述（Disease description）
流感為急性病毒性呼吸道疾病，常引起發燒、頭痛、肌肉痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛以及咳嗽等，但通常均在2～7天內會康復。臨床上所謂的感冒、喉炎、支氣管炎、病毒性肺炎以及無法區分之急性呼吸道疾患均有可能為感染流感病毒所引起。而估計每年流行時，約有10％受感染的人有噁心、嘔吐以及腹瀉等腸胃道症狀伴隨呼吸道症狀而來。
流感之重要性在於其爆發流行快速、散播範圍廣泛以及併發症嚴重，尤其是細菌性及病毒性肺炎。爆發流行時，重症及死亡者多見於老年人，以及患有心、肺、腎臟及代謝性疾病，貧血或免疫功能不全者。
疾病之實驗診斷，需經由鼻咽分泌物以細胞培養或接種雞胚蛋進行病毒分離，或直接取鼻細胞進行螢光染色或酵素免疫分析以偵測病毒抗原之存在。亦可採取急性及恢復期之血清分析是否具有特異性抗體，以確認感染。
（二）致病原（Infectious agent）
流感病毒（Influenza virus）。
（三）好發季節
流感為具有明顯季節性特徵之流行疾病，疫情的發生通常具有週期性，臺灣地區位處於熱帶及亞熱帶地區，雖然一年四季均有病例發生，但仍以秋、冬季較容易發生流行，流行高峰期多自12月至隔年1、2月份進入高峰。
由於流感在臺灣好發於冬季，尤其自10月開始病例逐漸上升，至次年3月後逐漸下降，秋冬時節正值流感及流感併發重症病例數達到高峰的季節；因此，應及早防治，以避免感染後合併嚴重併發症或死亡之風險。
（四）傳染窩（Reservoir）
人是人類感染的主要傳染窩；但是病毒在哺乳類（主要是豬）及禽類（如鴨）體內常進行基因重組，可能產生新型病毒而造成大流行。
（五）傳染方式（Mode of transmission）
主要在密閉空間中經由空氣傳播；由於流感病毒可在寒冷低溼度的環境中存活數小時，故亦可能經由接觸傳染。
（六）潛伏期（Incubation period）
短，通常1～4天。
（七）可傳染期（Period of communicability）
成人大約在症狀出現後3～5天，小孩則可達到7天。
（八）感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
對於新血清型的病毒，大人和小孩均具有相同的感受力；感染後可針對原感染的病毒抗原產生免疫力，但是免疫力維持的期間及效力則視病毒抗原變異（drift）的狀況及感染的次數而定。疫苗可提供針對疫苗株的血清免疫反應，或是個體先前已感染之相關病毒型的追加免疫作用。
至於以前曾經流行的病毒型，免疫力常因暴露史而與年齡成正比，故以學童的感染率最高。
（九）病例定義（Case definition）
詳見「台灣法定傳染病病例定義」http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2415&CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1。
 

 

二、預防保健
(一)、衛教宣導
1.加強個人衛生習慣，勤洗手，避免接觸傳染。
2.如有出現類流感症狀，如有發燒、咳嗽等症狀，請及早就醫，以防感染流感引起肺炎、腦炎等嚴重併發症；就醫後宜盡量在家休息，減少出入公共場所；如有外出，請記得戴上口罩，並注意咳嗽禮節，於咳嗽或打噴嚏時，以手帕或衣袖捂住口鼻，避免病毒傳播。
3.於流感流行期間，民眾盡量避免出入人潮擁擠、空氣不流通的公共場所，減少病毒感染機會。
(二)接種疫苗：
預防流感最好的方法就是施打流感疫苗，健康成年人大約可達70～80％之保護，而65歲以上等高危險群尤應接受疫苗接種，以防感染流感引起之併發症。 
 

三、治療照護
(一)主要以症狀治療之支持性療法為主
(二)抗病毒藥劑：
第一代的抗病毒藥劑主要在抑制A型流感病毒的複製，包括Amantadine（國內有許可證）及Rimantadine（國內無許可證），不過對B型流感病毒不具療效，且有神經及精神之副作用，並容易產生抗藥性的問題。抗病毒藥劑神經胺脢抑制劑（neuraminidase inhibitor），可有效抑制流感病毒的擴散，包括Zanamivir (Relenza, GSK)及Oseltamivir（Tamiflu, Roche），可同時治療A及B型流感病毒，且具較不易產生抗藥性之優點。其中Relenza由於採取吸入式，使用上需要技術，亦不宜用於氣喘等病患，且在國內並無使用經驗；而Ostelmivir採取口服方式，只會有輕微的副作用（少數噁心、嘔吐），先進國家已有研究顯示其療效，並評估符合成本效益，可考慮對未接種疫苗之高危險群做預防性投藥，使用該藥物並不會影響接種疫苗的效力。
(三)、環境消毒：不需要。

 

認識腸病毒

（一）疾病概述（Disease description）
腸病毒臨床上可以引起多種疾病，其中很多是無症狀，有些則只有發燒或類似一般感冒症狀，但有些則會出現特殊的臨床表現，如手足口病（hand-foot-mouth disease）、泡疹性咽峽炎（herpangina）、無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis）、嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎、流行性肌肋痛、急性淋巴結性咽炎（acute lymphonodular pharyngitis）、發燒合併皮疹（febrile illness with rash）等。
1.泡疹性咽峽炎：由A族克沙奇病毒引起。特徵為突發性發燒、嘔吐及咽峽部出現小水泡或潰瘍，病程為4至6天。病例多數輕微無併發症，少數併發無菌性腦膜炎。
2.手足口病：由A族克沙奇病毒及腸病毒71型引起，特徵為發燒及身體出現小水泡，主要分布於口腔黏膜及舌頭，其次為軟顎、牙齦和嘴唇，四肢則是手掌及腳掌、手指及腳趾。常因口腔潰瘍而無法進食，病程為7～10天。
3.嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎：由B族克沙奇病毒引起，特徵為突發性呼吸困難、蒼白、發紺、嘔吐。開始可能誤以為肺炎，接著會又明顯心跳過速，快速演變成心衰竭、休克、甚至死亡，存活孩子會復原得很快。
4.流行性肌肋痛：由B族克沙奇病毒引起，特徵為胸部突發陣發性疼痛且持續數分鐘到數小時，合併發燒、頭痛及短暫噁心、嘔吐和腹瀉，病程約1週。
5.急性淋巴結性咽炎：由A族克沙奇病毒引起。特徵為發燒、頭痛、喉嚨痛、懸雍垂和後咽壁有明顯白色病灶，持續4至14天。
6.發燒合併皮疹：與各類型克沙奇及伊科病毒都有關，皮疹通常為斑丘疹狀，有些會出現小水泡。

（二）致病因子（Infectious agent）
腸病毒屬於小RNA病毒科（Picornaviridae），為一群病毒的總稱，在1997年以前，已知而被分類的腸病毒共有小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1至3型）、克沙奇病毒（Coxsackievirus），含23種A型（A1至A22型，A24型）及6種B型（B1-B6型）、伊科病毒（Echovirus）共30型（1至33型，但8、10及28型除外）及腸病毒（Enterovirus）（68型～）等60餘型，近年來又陸續發現多種型別，依據基因序列分析結果將之重新歸類，分為人類腸病毒A、B、C、D（Human enterovirus A、B、C、D）型，其中腸病毒71型被歸類於人類腸病毒A型。
在所有腸病毒中，除了小兒麻痺病毒之外，以腸病毒71型（Enterovirus Type 71）最容易引起神經系統的併發症，此病毒是在1969年美國加州的一次流行中首次被分離出來，當時引起很多無菌性腦膜炎與腦炎的病例。此後包括澳洲、日本、瑞典、保加利亞、匈牙利、法國、香港、馬來西亞等地都有流行的報告，台灣在十幾年前也曾經流行過，可見此型腸病毒的分布是全世界性的。
比較特別的是，雖然世界各地的報告大多發現，感染腸病毒71型後，發生神經系統併發症的比率特別高，但是嚴重程度各有不同，有的只出現腦膜炎、輕微腦炎、肢體麻痺等非致命性的併發症，有的則像1998年台灣的流行一樣出現死亡病例，包括保加利亞、匈牙利、馬來西亞、日本都有過類似的情形，其可能的危險因子尚待進一步的探討與研究。

（三）發生情形（ Occurrence）
腸病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳播，臺灣地處亞熱帶，全年都有感染個案發生，所以腸病毒感染症儼然已是台灣地區地方性的流行疾病之一。依據臺灣地區歷年監測資料顯示，幼童為感染併發重症及死亡之高危險群體，重症致死率約在3.8%至25.7%之間。引起腸病毒感染併發重症之型別以腸病毒71型為主，克沙奇病毒居次；一般腸病毒感染主要常見症狀為手足口病或泡疹性咽峽炎。
由全國五百餘個定點醫師監視系統資料顯示，腸病毒疫情每年約自3月下旬開始上升，於5月底至6月中達到高峰後，即緩慢降低，而後於9月份開學後再度出現一波流行。以年齡層分析，患者以5歲以下幼童居多，約佔所有重症病例90%；在死亡病例方面，以5歲以下幼童最多。

（四）傳染方式（Mode of transmission）
人類是腸病毒唯一的傳染來源，主要經由腸胃道（糞-口、水或食物污染）或呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染，亦可經由接觸病人皮膚水泡的液體而受到感染。在發病前數天，喉嚨部位與糞便就可發現病毒，此時即有傳染力，通常以發病後一週內傳染力最強；而患者可持續經由腸道釋出病毒，時間長達8到12週之久。

（五）潛伏期（Incubation period）
腸病毒潛伏期為2到10天，平均約3到5天。腸病毒可以引起多種疾病，其中多數感染者（約50﹪至80﹪）沒有症狀，有些則只有發燒或類似一般感冒的症狀，少數會出現一些特殊的症狀，包括手足口病、疱疹性咽峽炎、無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎、心肌炎等。

（六）病例定義（Case definition）
詳見「台灣法定傳染病病例定義」http://www.cdc.gov.tw/lp.aspctNode=2415&CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1。

 

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四、預防保健

暑期預防腸病毒注意事項(doc檔案)

（一）腸病毒的傳染力極強，但可透過簡單的衛生保健動作，有效降低感染的機會

 

（二）腸病毒的預防方法：
1.勤洗手，養成良好的個人衛生習慣。
2.均衡飲食、適度運動及充足睡眠，以提昇免疫力。
3.生病時，應儘速就醫，請假在家多休息。
4.注意居家環境的衛生清潔及通風。
5.流行期間，避免出入人潮擁擠，空氣不流通的公共場所。
6.儘量不要與疑似病患接觸，尤其是孕婦、新生兒及幼童。
7.新生兒可多餵食母乳，以提高抵抗力。
8.兒童玩具（尤其是帶毛玩具）經常清洗、消毒。
9.幼童之照顧者或接觸者應特別注意個人衛生。

 

（三）腸病毒消毒方法：
1.消毒方法的選用：
（1）腸病毒對酸及許多化學藥物具抵抗性，如抗微生物製劑、清潔消毒劑及酒精，均無法殺死腸病毒。
（2）醛類、鹵素類消毒劑（如市售含氯漂白水）可使腸病毒失去活性。
（3）腸病毒於室溫可存活數天，4℃可存活數週，冷凍下可存活數月以上，但在50℃以上的環境，很快就會失去活性，所以食物經過加熱處理，或將內衣褲浸泡熱水，都可減少腸病毒傳播。
（4）乾燥可降低腸病毒在室溫下存活的時間。
（5）紫外線可降低病毒活性。
2.含氯漂白水之使用方法（使用時請穿戴防水手套並注意安全）：
（1）一般環境消毒，建議使用500ppm濃度之漂白水。
（2）針對病童分泌物或排泄物污染之物品或表面，建議使用1000ppm之漂白水。
（3）以泡製500ppm含氯漂白水為例：
a. 取巿售家庭用漂白水（濃度一般在5到6%）5湯匙（一般喝湯用的湯匙，約15至20cc）。
b. 加入10公升的自來水中（大寶特瓶每瓶容量1,250cc，8瓶即等於10公升），攪拌均勻即可。
3.環境消毒重點：
（1）不需要大規模噴藥消毒。
（2）只需對於常接觸物體表面（門把、課桌椅、餐桌、樓梯扶把）、玩具、遊樂設施、寢具及書本做重點性消毒。
（3）清洗完畢的物體可移至戶外，接受陽光照射。
腸病毒消毒注意事項(doc檔案)

 

（四）其他參考資料：
1. 腸病毒感染併發重症前兆病徵自我檢查表(doc檔案)
2. 預防腸病毒感染注意事項(doc檔案)
3. 醫療院所嬰兒室感染預防措施(doc檔案)
4. 托兒所、幼稚園及小學教（托）育人員腸病毒防治手冊(pdf檔案)

 

防治政策
本著預防重於治療之基本精神，結合所有可用之資源，參考美國CDC對於腸病毒感染症之防治策略，包括加強監測及蒐集資料、加強個人衛生等方法，同時結合傳染病三段五級的預防概念來研訂防治策略，包括規劃辦理衛教宣導（初段預防）、進行相關研究及技術發展（次段預防），以及提昇醫護品質（末段預防）等，俾提供全民專業防疫服務，快速而正確的提供疫病資訊，有效地進行疫病的預防、撲滅及控制，使全民能免於疫病威脅的恐懼，進而保障全民的健康。（腸病毒防治工作指引(pdf檔案)）

（一）初段預防：
1.規劃辦理衛教宣導：充實一般民眾、教（保）育人員、學校護理人員及醫護衛生防疫人員之防治知能，宣導重點包括「腸病毒之流行季節與病毒簡介、傳染途徑、臨床症狀等相關知識」、「個人保持良好衛生習慣」、「正確洗手觀念養成及落實強調大人及小孩正確洗手的觀念」、「腸病毒感染重症前兆病徵」等。
2.適時發布新聞稿，或召開記者會，提醒民眾注意防範。
3.修訂腸病毒防治相關手冊，灌輸教（保）育人員之腸病毒防治知識，強化防疫人員防治知能。
4.透過多元資訊管道，如本局英文網頁、國際疫情網站、或電子郵件等，與國外相關機構及單位進行疫情資訊交流。

（二）次段預防：
1.進行腸病毒感染併發重症前兆指標、生物特性及血清流行病學等研究。
2.積極宣導腸病毒感染併發重症前兆病徵。
3.維持「區域性病毒檢驗標準實驗室」運作，掌握國內腸病毒之流行趨勢及其流行血清型別之變動情形，提昇總體實驗室之診斷水準。

（三）末段預防：
1.建置諮詢管道，聘請醫療學術界專家擔任諮詢委員，提供專業諮詢。
2.辦理醫師專業講習訓練，提昇腸病毒醫護品質，降低腸病毒重症致死率。
3.適時更新腸病毒後送醫院建議名單，提供轉診參考。

 

認識疾病愛滋病

 

一、認識愛滋病
（一）疾病確認（Identification）
後天免疫缺乏症候群(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS)，俗稱愛滋病，這個名稱來自1981年在美國發現一群原先身體健壯的年輕、男同性戀者感染了肺囊蟲肺炎、口腔念珠菌和患有卡波西氏肉瘤等。這些疾病在過去多見於免疫缺乏的患者，例如：腫瘤病患接受化學治療或接受免疫抑制劑治療的病患。而為了和先天免疫缺乏區分，故稱為後天免疫缺乏症候群。後天免疫缺乏症候群是感染人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV，俗稱愛滋病毒)的末期表現，其診斷標準為HIV的檢驗（抗體、抗原或病毒培養等）呈陽性反應加上(1)CD4淋巴球數少於200個/mm3(2)出現某些特定的伺機性感染、神經系統病症或腫瘤。

（二）致病因子（Infectious agent）
HIV（Human Immunodeficiency Virus）即是人類免疫缺乏病毒，俗稱愛滋病毒。目前可分為兩型，HIV-1和HIV-2。HIV-1是大多數國家中最主要造成愛滋病的病因。HIV-2主要分布在西非。兩種病毒的致病力並不相同，感染HIV-1後超過90%的患者會在10-12年內發病成為愛滋病。感染HIV-2則往往沒有相關的病症。

（三）發生情形（Occurrence）
1983-1984年間法國和美國的科學家分別自血液中分離出病毒。愛滋病毒(HIV)的起源可能是來自非洲的猿猴。HIV-1的起源可能是來自非洲猩猩(African ape，chimpanzee)；而HIV-2和猿猴免疫缺乏病毒(Simian immunodeficiency virus, SIV)相似，因此它的起源可能也是來自非洲的猴子(African monkey，mangabey)。目前愛滋病患者最多的地區是非洲地區。截至西元2004年止，全球遭受愛滋病毒感染人數已超過6千萬人，造成2千萬以上的人口死亡，產生1,300萬名的愛滋孤兒。

（四）傳染方式（Mode of transmission）
愛滋病毒有三大傳染途徑：
1.性行為傳染：與感染愛滋病毒感染者發生口腔、肛門、陰道等方式之性交或其他體液交換時，均有受感染的可能。
2.血液傳染：
(1)輸進或接觸被愛滋病毒污染的血液、血液製劑。
(2)與感染愛滋病毒之靜脈藥癮者共用注射針頭、針筒。
(3)接受愛滋病毒感染者之器官移植。
3.母子垂直感染：
嬰兒也會由其已感染病毒的母親在妊娠期、生產期、或因授乳而得到愛滋病毒。

（五）潛伏期（Incubation period）
愛滋病毒感染後的潛伏期有二種說法
1.指感染後約2-6星期會出現感冒樣的原發性感染症狀
2.指感染愛滋病毒後到出現臨床症狀的期間，一般是5-10年(目前稱為隱形期或次臨床期)。但是，如前述，愛滋病毒感染後的病程快慢不一。空窗期或潛伏期時，許多患者沒有症狀，患者可能繼續從事高危險性行為，因此成為愛滋病毒防治的漏洞。

（六）空窗期（Window period）
愛滋病毒感染後，需要經過一段時間血液才會產生愛滋病毒抗體，因此在感染後的早期，可能因抗體尚未產生，而檢驗呈陰性反應，此即為空窗期。一般而言，空窗期約是愛滋病毒感染後6-12週內，過去也有零星的報告發現空窗期長達12個月。隨著檢驗方式的進步，空窗期已可以縮短到1-2星期。在此期間，患者體內的愛滋病毒病毒量最高，傳染力強。空窗期時許多患者沒有症狀，或是症狀不特殊，易被疏忽或診斷成一般的感冒，因此患者可能繼續從事高危險性行為、傳染其他的人。目前愛滋病毒的流行並未稍歇，這可能是原因之一。

（七）病例定義（Case definition）
詳見「台灣法定傳染病病例定義」http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2415&CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1。 
 

二、預防保健
目前的藥物治療可以改善存活率。但我們仍沒有把握治癒愛滋病毒感染。
預防方法：
(1)要有忠實可靠的性伴侶，並正確、全程使用保險套，避免性交易或性服務之消費。
(2)不要與別人共用可能被血液污染的用具，如剃刀、刮鬍刀、牙刷或任何尖銳器械、穿刺工具。
(3)使用拋棄式空針、針頭。
(4)避免不必要之輸血或器官移植。
(5)性病患者儘速就醫。
(6)當您的性伴侶無法提供安全性行為，又不願做好愛滋病防範措施時，就應拒絕與其發生性行為。
保險套使用要點：
1.在性器尚未接觸，而陰莖豎起時，就應立即套上保險套。
2.將保險套緣捲到陰莖根部始能插入對方。若是保險套尖端沒有儲囊，則保險套尖端應留空隙，以儲存精液。
3.性交後陰莖拔出時，應在陰莖尚未鬆弛時抓住保險套邊緣，要留意不可漏出半滴精液。
4.若是保險套撕破，則應立即使用沙精劑。
5.保險套只能使用一次，不可重複使用，即在雙次射精時亦然。作性交時常有不能預期的事情發生，因此要多準備一些保險套以防萬一。丟棄時應妥善處置，避免任何人（如年幼兒童）再使用或玩耍。
6.通常男女間正常性交時，保險套撕裂情形極罕見，若需使用潤滑劑，不要使用石油、植物性或動物性油脂製劑，因這些油脂類可能使橡膠變質。為了要避免保險套撕裂，可使用水或水性潤滑劑。
7.保險套應放置在陰涼、乾燥的地方，避免日光的直接照射；保險套應小心操作，尤其指甲長時應格外留意。不可長時間放在皮夾內或高熱的地方，以免使乳膠變質。 
 

三、治療照護
『雞尾酒療法』是指合併數種抗愛滋病毒藥物治療，以期降低病毒量、提高免疫力、改善存活率和減少抗藥菌種產生。一般建議包含兩種核?酸反轉錄?抑制劑（nucleoside reverse-transcriptase inhibitors；NRTIs）併用一種非核?酸反轉錄?抑制劑（non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors；NNRTIs），或併用一種到兩種蛋白?抑制劑（protease inhibitors；PIs）的抗愛滋病毒藥物組合，又稱為高效能抗愛滋病毒治療（highly active antiretroviral therapy；HAART）。臺灣衛生署在1997年正式引入這些治療藥物給HIV感染者免費使用，截至目前(2010年2月)的治療成效看來，不少患者的血中的病毒量已無法用儀器檢測得到，且CD4淋巴球數升高，因此大幅地降低了病患發生伺機性感染（opportunistic infections）和腫瘤的機會與致死的風險。但這並不等於治癒。因為儀器本身有其敏感度的限制。再者，病毒仍可能存在於淋巴結、巨大吞嗜細胞、中樞神經系統或其它組織、細胞中。因此，目前的治療方式仍沒有辦法治癒愛滋病毒感染，感染者必須耐心持續服藥才能控制病情，不規則服藥會導致HIV病毒產生抗藥性，造成日後治療的困難性。此外，維持安全性行為是防止抗藥性病毒重複感染的重要關鍵。台灣自1997年4月開始免費提供藥物，且有將近40家的指定醫院提供每位感染者專門的醫療服務(見附表)。

認識B型肝炎

 

一、認識B型肝炎
（一）疾病確認
發病通常是隱伏的，伴隨著厭食，隱約的腹部不適、噁心、嘔吐；有時會有關節痛和出疹，通常隨後會發生黃疸。可能沒有發燒或只是輕微發燒。疾病的嚴重度可從僅能靠血清檢驗才能測出之無症狀感染，到會引發致命情況的猛爆性肝炎。在北美地區，成人持續性的無症狀Ｂ型肝炎帶原率0.5％；臺灣成人帶原率則達15％～20％。80％之肝細胞癌與Ｂ型肝炎病毒感染有關，幼兒感染個案將可能在成人時引起慢性肝炎，肝硬化，或是原發性肝細胞癌。我國自民國73年7月實施Ｂ型肝炎預防注射計畫，並於75年7月起即全面施行嬰幼兒B型肝炎疫苗免費接種政策，以阻斷母子間之垂直傳染；歷經多年努力，目前六歲幼兒帶原率已由B肝疫苗接種計畫實施前之10.5％下降至0.8％左右，顯示在B型肝炎的防治上已有明顯的效果。

（二）致病因子及B型肝炎標記代表什麼意義
１、Ｂ型肝炎病毒，42nm大之雙股去氧核醣核酸（DNA）病毒；由27 nm 大小之核心（HBcAg），外包以一層脂蛋白外套，此外套包含Ｂ型肝炎表面抗原（HBsAg）。以免疫反應來分，Ｂ型肝炎病毒可分為幾種不同的次型，它們之間有共同的決定因素「ａ」和兩對次決定因素「ｄ」或「y」，及「ｒ」或「ｗ」，因此Ｂ型肝炎病毒，可分為四種次型，即adr、adw、ayr、ayw。Ｂ型肝炎病毒的次型與地理分布有關，例如，中國人所感染的Ｂ型肝炎病毒多半是ad型，而ay型則約在5％左右；南方人主要是adw型，北方人則有不少是adr型，臺灣則以adw為主。
２、B型肝炎標記包括表面抗原(HBsAg)、表面抗體（anti-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（anti-HBe）與核心抗體（anti-HBc），其陽性反應之代表意義如下：
表面抗原陽性：表示感染B型肝炎，若抗原持續6個月，即為B型肝炎帶原者。
表面抗體陽性：表示體內有保護性抗體。
e抗原陽性：病毒傳染性較高。
e抗體陽性：較不具傳染性。
核心抗體陽性：曾經有過B型肝炎病毒的自然感染。

（三）發生情形
１、依據全國預防接種資訊系統(NIIS)孕產婦B型肝炎登錄表統計資料顯示，自1984年起，孕婦B型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性率由13-17%下降至10.3%；孕婦B型肝炎e抗原(HBeAg)陽性率，則由7%逐漸下降至2.3%。惟研究發現母親為B型肝炎e抗原陽性者，其所生小孩於接種B型肝炎免疫球蛋白及3劑B型肝炎疫苗後，B型肝炎帶原比例雖較未接種疫苗之90%大幅降低，但仍可能有10%之帶原機會，該族群未來可能有罹患慢性肝病、肝硬化及肝癌之高度風險。
２、受感染者年齡愈小，愈容易成為慢性帶原者，新生兒感染約90％會成為慢性帶原者，5歲以下幼兒感染，約25～50％會成為慢性帶原者；若成人感染則成為慢性帶原者之危險性約在5％以下。
３、臺灣急性B型肝炎病例概況：
依據全國法定傳染病通報資料顯示，各項急性病毒性肝炎確定病例及境外移入個案數如下，其中急性病毒性B型肝炎，2007-2009年每十萬人口發生率分別為0.88、0.97、0.67。年齡層分佈，以25-39歲個案為最多。

（四）傳染窩
人類、黑猩猩有感受性（Susceptible），但自然界中之動物宿主則尚未確定。

（五）傳染方式
Ｂ型肝炎表面抗原可在體液及分泌液內被發現，但只有血液、精液及陰道分泌物顯示具感染性。當有e抗原或病毒DNA存在時，表示體內病毒濃度高具有高傳染力，經由受污染注射器、週產期感染及性行為皆有可能感染Ｂ型肝炎，輸入未經檢驗之血液及其製劑亦有可能感染。在東南亞國家及遠東地區，新生兒週產期感染是重要傳染途徑，尤其是經由Ｂ型肝炎表面抗原及e抗原兩項檢驗皆陽性母親於生產前後傳染給新生兒。另外，家庭接觸感染共用刮鬍刀、牙刷亦有可能感染Ｂ型肝炎。

（六）潛伏期
通常為45～180天，平均潛伏期為60～90天，潛伏期長短與感染的病毒量、傳染途徑及宿主本身因素有關。

（七）可傳染期
從出現第一個臨床症狀前數週到整個急性期，及慢性帶原期皆具傳染性，無症狀感染亦可引起慢性帶原，尤其慢性帶原者通常是發生在嬰兒期之感染。慢性帶原者的傳染力亦有差別，e抗原陽性帶原者傳染性強，而e抗體陽性帶原者則甚少以自然途徑感染他人；e抗原陽性者有可能轉變為e抗體陽性，e抗體陽性者則不太可能反轉為e抗原陽性。

（八）病例定義
詳見「台灣法定傳染病病例定義」

http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2415&CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1。 
 

二、預防保健
（一）Ｂ型肝炎疫苗可有效預防Ｂ型肝炎病毒感染，故孕婦懷孕約7、8個月時，應接受B型肝炎產前篩檢；若母親為高傳染性(ｅ抗原陽性)帶原者，其所生之新生兒，需於出生24小時內儘速接種1劑B型肝炎免疫球蛋白及B型肝炎疫苗，然後，出生滿1個月及6個月接種第2、3劑B型肝炎疫苗；若非高傳染性帶原母親所生新生兒，即施打3劑B型肝炎疫苗。
（二）加強輸血檢驗，血袋需做Ｂ型肝炎表面抗原檢驗，表面抗原陽性之帶原者不應捐血給別人。
（三）使用拋棄式注射針、筒，針灸之針，穿耳洞之針等需充分消毒滅菌。並鼓勵民眾不要刺青。避免不必要的輸血、打針、針灸、刺青、穿耳洞等。

認識登革熱

一、認識疾病
（一）疾病概述（Disease description）
　　登革熱又叫典型登革熱（classic dengue），或原發性登革熱（primary dengue），係由蚊子（埃及斑蚊Aedes aegypti或白線斑蚊Aedes albopictus）傳播的急性病毒性熱疾，而以高熱、頭部、肌肉、骨頭、關節的奇痛，後眼窩痛以及發疹為主要症狀。
　　另有一種自1953年開始，發生在菲律賓、泰國、馬來西亞、新加坡、印尼、印度、斯里蘭卡、緬甸、越南等各地的奇異登革熱，主要侵襲3～10歲的兒童，以嚴重而可能致命的出血徵候乃至休克為特徵，成為嚴重的公共衛生問題。因為其感染對象、症狀以及預後與原來的登革熱顯然不同，所以稱登革出血熱（dengue hemorrhagic fever, DHF），或登革休克症候群（dengue shock syndrome, DSS），也有續發性登革熱（secondary dengue）之稱。以下單稱登革熱者均指傳統或典型登革熱。
（二）致病原（Infectious agent）
　　由黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）中的登革病毒亞屬所引起，在登革病毒亞屬裡共有四種登革病毒，它們依抗原性的不同分別稱為第一、二、三、四型。
（三）流行病學（Epidemiology）
　　全球登革熱發生的地區，主要在熱帶及亞熱帶有埃及斑蚊及白線斑蚊分布的國家，特別是埃及斑蚊較多之地區，包括亞洲、中南美洲、非洲及澳洲北部，以及部分太平洋地區島嶼。
　　但自1980年代後，似有向全球各地蔓延的趨勢，並在部分地區如斯里蘭卡、印度、孟加拉、緬甸、泰國、寮國、高棉、越南、馬來西亞、新加坡、印尼、新幾內亞、菲律賓、密克羅西亞、大溪地、加勒比海群島，以及若干中南美洲國家，已生根成為地方性傳染病。
（四）傳染窩（Reservoir）
　　一般認為人與病媒蚊間的傳播循環為唯一的傳染途徑，但在馬來西亞西部與西非，另有猴子與病媒蚊間的傳播循環報告，亦即是森林傳播循環（forest transmission cycle）。
　　近年分別在千里達及緬甸的仰光發現埃及斑蚊可在自然狀況下將登革熱病毒經卵傳至下一代，只是陽性率較低（分別為1/158 及 5/199）。在西非也從森林中之雄蚊分離出登革病毒，顯示登革病毒在自然界可以經卵傳遞。但是這種垂直傳播循環在登革病毒的自然生態循環上到底占有多大份量則尚待評估。
（五）傳染方式（Mode of transmission）
　　人被帶有登革病毒的病媒蚊叮吮而受到感染，發病前1天至發病後5天間，病人血液中有病毒活動，稱之為病毒血症期（viremia）。台灣重要的病媒蚊為埃及斑蚊（Aedes aegypti）及白線斑蚊（Aedes albopictus）。病媒蚊經叮咬病毒血症期的病患8～12天後，則具有終生傳染病毒的能力。
（六）通報定義（Case definition）
詳見「台灣法定傳染病病例定義」http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2415&CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1。
 

二、預防保健
（一）預防措施
1、宣導民眾作好孳生源清除工作，以及避免被病媒蚊叮咬，包括住屋加裝紗窗、紗門、出入高感染地區宜穿著長袖衣服與長褲、以及在裸露部位噴防蚊液。
2、在社區進行病媒蚊密度調查，監測病媒蚊密度及明瞭該社區的孳生源所在，以利孳生源清除工作。
（二）對病人、接觸者及周圍環境之管制
1、報告當地衛生主管機關。
2、病人在發病後五日內應預防被病媒蚊叮咬，病房應加裝紗窗、紗門、或噴灑殺成蚊藥，病人應睡在蚊帳內。
3、防疫單位於進行強制孳生源清除後，依相關資料綜合研判後，經評估有必要時才實施成蟲化學防治措施。
4、檢疫：無。
5、接觸者接種疫苗：無。
6、接觸者及感染源的調查：調查發病前2週及發病後1週的停留地點，並調查是否還有其他疑似病例。
 

三、治療照護
　　以症狀治療為主。